¿Por qué me rechazan el pago de mi reclamación de Gastos Médicos?
Son preguntas muy comunes. Te lo explicaremos…
Recuerda que estos tips son para reclamaciones comunes, puede haber casos específicos que requieran más detalles, si deseas orientación personalizada contáctanos en el formulario al final de este post. Comencemos…
Lo primero que debemos hacer es determinar ¿qué es lo que vamos a reclamar? Tenemos 2 opciones:
1.- Reembolso de gastos médicos, este proceso se realiza cuando pagamos las facturas médicas de nuestro padecimiento y posteriormente vamos a solicitar a la aseguradora nos reembolse estos gastos.
2.-Solicitar una programación de cirugía o tratamiento, esto es un padecimiento que nuestro médico determinó requiere de una cirugía u hospitalización, pero contamos con tiempo para programarlo, mínimo 5 días para programar. También se puede obtener este beneficio si llevamos más de 24 o 48 horas hospitalizado dependiendo la compañía de seguros. La ventaja es que la aseguradora se hace cargo de los gastos médicos desde un inicio.
Recuerda que hay participación monetaria de tu parte en ambos casos, se llaman deducible y coaseguro, estos los estipulas desde la contratación de tu póliza.
Ahora hablaremos de la documentación:
En la mayoría de las ocasiones los siniestros son rechazados por la falta de información o documentación, así que lo primero que debes saber es ¿qué formatos y documentos son básicos para presentar a la aseguradora?:
1.- Formato de aviso de accidente y/o enfermedad: Este formato se debe ingresar a la aseguradora para dar aviso que viene una reclamación de nuestra parte. Debes llenarlo con toda la información pertinente de tu póliza, nombre de asegurado y/o contratante, padecimiento que estás reclamando, si es accidente o enfermedad, si es un gasto inicial o complemento de algo ya reclamado. Este formato es necesario para REEMBOLSOS Y PROGRAMACIONES DE CIRUGIA O TRATAMIENTO.
2.- Informe Médicos: Este formato lo piden todas las aseguradoras, ya sea para reclamar un reembolso o programar una cirugía. Debes dárselo a tu médico quien explicará porque es necesario llevar a cabo el tratamiento que se está reclamando al seguro. La mayoría de los médicos ya saben cómo llenarlo.
3.- Formato de Reembolso (solo para reembolsos): En este formato vamos a solicitar nos reembolsen facturas que ya pagamos, por lo que además de los datos normales de póliza, asegurado, padecimiento, etc. Vamos a tener que reportar las facturas y/o recibos de honorarios que deseamos nos reembolsen. En ocasiones tendrás que reportar factura por factura, con números de factura, razón social o nombre del proveedor, y el monto de cada una de ellas. Hay aseguradoras que solo piden los montos por concepto (hospitales, farmacias, honorarios médicos) y ellos se encargan de revisar las facturas.
4.- Formato Bancario: Generalmente usado solo en reembolso, puede ser un formato aparte, o venir junto con el formato de reembolso. Requiere la información necesaria para hacerte una transferencia una vez aprobado el reembolso.
Muy bien, esos son los formatos más usuales, ahora viene el complemento para demostrar que tu padecimiento es real. Recuerda que las aseguradoras solo tienen como referencia de la existencia de un padecimiento, las pruebas de laboratorio, información médica, facturas hospitalarias, etc. Que les presentemos, por eso mientras más información brindemos menos probable será un rechazo.
Documentos que debes entregar:
Facturas: Si vamos a reclamar un reembolso, es necesario ingresar las facturas de estos gastos, por ejemplo: Facturas de hospitales, farmacias, laboratorios, recibos de honorarios médicos, rehabilitaciones, ambulancias, etc.
Recetas médicas: Toda reclamación debe estar respaldada por una receta médica, por ejemplo:
Si ingresamos una factura por rehabilitaciones, el médico debe darte una receta indicando que se requiere este tratamiento. Si ingresamos factura por concepto de medicamentos es necesario que exista una receta médica que indique la necesidad de tomar dicho medicamente, así en la mayoría de los procedimientos.
Desglose o comanda hospitalaria: Esto es lo más usual de olvidar, el desglose o comanda hospitalaria es la cuenta del hospital. Muchos asegurados, al tramitar un reembolso, mandan la factura con conceptos como “OTROS SERVICIOS” o “SERVICIOS HOSPITALARIOS” pero la aseguradora requiere saber a qué se refieren, por ejemplo: termómetro, análisis de sangre, medicamentos, pruebas de gabinete, etc. El desglose o comanda lo puedes solicitar en el hospital donde te atendieron.
Resultado de estudios. Es importante contar con los resultados de estudios de laboratorio o gabinete, o en el caso de no poder digitalizarlos, tener la interpretación de estos por parte del doctor.
Bitácoras de servicio: Cuando se realizan terapias de rehabilitaciones o servicios de enfermería, se emiten estas bitácoras donde se indican el número de sesiones, diagnóstico, nombre del proveedor, el servicio y en su caso las horas de servicio de enfermería.
Identificación oficial: Todos los formatos suelen requerir firmas del asegurado o contratante, se debe incluir copia de identificación para cotejar las firmas.
Estado de cuenta bancario (no mayor a 3 meses de antigüedad): Este documento se requiere cuando vamos a solicitar un reembolso. Sirve para cotejar que la cuenta clabe sea correcta.
Es conveniente que organices los documentos, si ingresas una factura de medicamentos, ten a la mano la receta del médico en donde la solicitó. Si tienes una factura de hospital, recuerda tener el desglose hospitalario y las pruebas de laboratorio o gabinete que denotaron que tenía que haber una cirugía.
La mayoría de las aseguradoras ya permiten la documentación escaneada lo que agiliza no tener que ir a hacer filas para reclamar, si tienes un agente de seguros acércate a él para orientarte o si deseas orientación de nuestra parte con gusto te ayudaremos, escríbenos en el siguiente formulario: